KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
Kartę wypełnić dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
A.	Właściwa rada gminy, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika 
	 Rada Gminy Suszec
B.	Dane kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):  

1
	 Imię (imiona) i nazwisko

2
	 Nazwiska poprzednio używane

3
	 Obywatelstwo

4
	 Numer PESEL

5
	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

6
	 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 

7
	Wykształcenie wyższe lub tytuł zawodowy i nazwa kierunku studiów lub wykształcenie średnie lub średnie branżowe i nazwa zawodu  (np. technik budownictwa) 

8. 
	 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje 

9.
	 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

10.
	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 

	
11
	 Motywy kandydowania na ławnika

	 
	
12
	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

	 
	
13	 Wskazanie sądu do orzekania w którym proponowany jest kandydat

	 
Sąd Rejonowy/Okręgowy ………………………….
(niepotrzebne skreślić)	
17 	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych 

(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę) 		

C.       Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika 
(Wypełnia podmiot zgłaszający; w przypadku zgłoszeń dokonywanych przez co najmniej 50 obywateli mających czynne prawo wyborcze rubrykę 1 i 4 należy przekreślić, zaś część C powinna zostać uzupełniona danymi osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób, o której mowa w art. 162 § 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych).

1
	 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby

(Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.)

2
	 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3
	 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4
	 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5
	 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

						
	
.....................................................	 	............................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata lub osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób określonej w art.162 § 4 tej ustawy)  	

POUCZENIE:

Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2–5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. –Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. poz. 693 oraz z 2022 r. poz. 2155), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.

Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone
przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że
nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona;
zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis
z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób
zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać
w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.

W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian (z wyjątkiem zmian w rubrykach B9–B11) ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego sądu do orzekania, w którym został wybrany.